Centre capillaire (fiche santé) Remplissez votre fiche santé et nous vous appellerons pour prendre un rendez-vous. Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Date de naissance : Occupation : Assurances : OUI NON Souffrez-vous de : (svp cochez la ou les cases appropriées) Arthrose Arthrite Artériosclérose Asthme Bursite Dépression Diabète Dir. musculaire Épilepsie Épuisement Fatigue Fibromyalgie Hémophilie Hernie discale Hypertension Hyperthyroïdie Hypoglycémie Hypotension Insomnie Ménopause Migraine Maux de dos Ostéoporose Phlébite Rhumatisme Stress Trouble circulatoire Verrues Autre(s) : Allergies : Iode Algues Amandes Poissons Autre(s) : Troubles cardiaques : Pace Maker Angine Pontage Autre(s) : Varices importantes : OUI NON Problèmes de peau : Eczéma Psoriasis Dermatite Autre(s) : Handicap : Malentendant Muet Malvoyant Autre(s) : Maladies graves : Cancer Sida Hépatite B Autre(s) : Infections ou inflammations actuelles : Accidents ou opérations depuis 12 mois : Endroit(s) de votre corps où vous sentez de la tension : Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels : Êtes-vous enceinte ? Si oui, depuis combien de mois :